预防心脏病学的新进展:审视2018AHA胆固醇治疗指南

2018-11-23 14:07:00
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近日,美国心脏协会(AHA)联合多个学会发布了两个重要文件,即 《2018 AHA胆固醇管理指南》和《使用风险评估工具指导动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防决策》(简称《风险评估声明》)。约翰霍普金斯大学医学院的Roger S. Blumenthal教授、Seth S. Martin博士和Rhanderson Cardoso博士联合撰文,结合新近的研究进展,对这两个文件进行了解读和评价。



重新设定降胆固醇治疗的目标值


流行病学和孟德尔随机研究以及临床试验清楚地表明,LDL对动脉粥样硬化有致病作用。过去30年间,数十项试验证实了他汀类药物能够安全有效地降低心血管终点,包括死亡率。一项荟萃分析显示,LDL每降低39 mg/dL(1 mmol/L),主要不良心血管事件(MACE)的相对风险降低22%,在研究的胆固醇水平范围内没有任何阈值证据。


尽管有证据表明,较低的LDL水平可以获得更好的ASCVD结果,但2013 ACC/AHA胆固醇治疗指南未强调特定的强化治疗LDL水平。2013版指南除了生活方式干预外,还关注最大化的他汀类药物治疗,并将LDL减少百分比作为评估治疗依从性的指标。有人认为LDL是治疗的主要目标,但当时的证据不支持非他汀类药物将LDL降至目标值能够带来硬终点的获益。


2015年,IMPROVE-IT试验结果发布,依折麦布可以将MACE相对减少7%。也就是说,依折麦布在降低LDL水平的同时,降低了心血管事件风险。2017年发表的FOURIER试验结果显示,Evolocumab治疗可以使MACE风险相对降低15%。ODYSSEY Outcomes试验报告了类似的结果,Alirocumab治疗后MACE风险相对降低了15%;有趣的是,随着随访时间的延长,似乎也出现了死亡率的获益,Alirocumab治疗组的相对风险降低了15%。


因此,尽管他汀类药物仍然是降脂治疗的主力军,但可供选择的药物增加了依折麦布和PCSK9抑制剂。最近的随机试验不仅提供了非他汀类药物以及积极降LDL获益的证据,还提供了将LDL降至非常低水平的安全性的证据。


上述三个试验中,试验组的平均LDL水平分别为54 mg/dL、30 mg/dL和53 mg/dL,没有任何证据表明低水平LDL相关的不良事件增加,包括新发糖尿病和神经认知事件。此外,FOURIER事后分析显示,LDL水平与安全性结果之间无显著关联,包括LDL低于20 mg/dL者。虽然,这些新疗法的安全性的确定性结论还应该等待长期结果,但迄今为止的随机试验数据已经证实了二级预防患者积极降脂的安全性和有效性。


重视生活方式干预


指南强调了生活方式干预对血脂管理和整体心血管健康的重要性,建议所有患者戒烟,减轻体重,健康饮食并进行规律的体育锻炼。


对于既往已经有ASCVD事件或高危一级预防患者,除了预防性药物治疗之外,还建议进行强化的生活方式干预。医生应该与患者及家属分享AHA的Life's Simple 7——控制血压、胆固醇水平和血糖,保持活跃,吃得更健康,减重,戒烟。



强调风险评估,包括终生风险


预防心脏病学的一个关键概念是基线风险对预防性治疗预期获益的影响。假设特定的干预措施降低风险的相对程度是一定的,那么与基线风险较低者相比,基线绝对风险较高的人群能够取得更大的绝对风险的降低。因此,风险评估对确定预防策略的强度至关重要。


既往有ASCVD的患者通常属于风险最高的类别,应给予最积极的治疗。然而,二级预防人群并非完全同质化。IMPROVE-IT的事后分析中,糖尿病患者和二级预防高风险评分(例如,吸烟、外周动脉疾病、慢性肾脏病)患者从依折麦布治疗中获益最多。同样,FOURIER亚组分析显示,外周动脉疾病、近期心梗、既往多次心梗或残存多支血管病变患者的治疗获益更大。新版指南确定了一个极高危群体,例如新近发生ACS、有心梗/缺血性卒中病史、症状性外周动脉疾病。


在一级预防中,指南继续支持使用经验性的临床评分进行风险评估,认可使用美国汇集群组方程(PCE)来评估10年ASCVD风险,也考虑了PCE的局限性。


《风险评估声明》强调了终生风险评估对于年轻人(年龄小于50岁)的重要性,因为年龄,其10年风险可能较低,但由于合并症终生风险可能升高。


提高LDL估计的准确性


由于高成本、繁琐的技术和时间要求,采用超速离心法直接检测LDL在临床实践中并不可行。1972年提出的Friedewald方程可估计LDL水平,该方程假定甘油三酯与极低密度脂蛋白(VLDL)的比例固定为5:1,然后从测量的总胆固醇中减掉估计的VLDL水平和检测所得的HDL水平,从而得出估计的LDL水平。


但是,由于以下原因,这个方程有时并不准确:(1)甘油三酯和VLDL的比例不固定,有时变化范围较大;(2)患有肥胖、糖尿病和代谢综合征等疾病的患者甘油三酯和VLDL的比例增加,这个方程会低估LDL水平;(3)非空腹状态和高甘油三脂血症等也会改变这一比例,导致LDL水平不准确。另外,在LDL实际水平处于较低范围时,该方程特别容易进一步低估LDL水平。


鉴于上述原因,研究者开发了一种新的、更准确的LDL估计方法用于临床,这就是Martin-Hopkins方程,将Friedewald方程中固定的5:1比例调整为3.1~11.9:1。这个新的方程已经过验证,并且在世界范围的队列中表现优于Friedewald方程。



医患风险讨论,CAC作为辅助决策的指标


两个文件强调了治疗决策中临床医生和患者讨论的重要性,特别是在一级预防方面。在适当的时候,医生应该告诉患者其10年及终生的ASCVD风险。指南提供了用于共同决策的工具包,建议选择性地使用冠状动脉钙化(CAC)作为中危一级预防人群进一步危险分层的指标。


作为亚临床动脉粥样硬化的直接测量指标,CAC能够强有力地预测风险,对于部分人群,可改善预测ASCVD风险的能力,除了一些处于极端风险的个体。可能从中受益的人群包括:中等或临界风险的人群,即10年ASCVD风险在7.5%~20%和5%~7.5%者。


新版胆固醇管理指南指出,对于没有CAC者可不给予或推迟降脂药物治疗,因为该人群的事件发生率较低。一旦知道CAC,在确定ASCVD风险时,实际年龄可能就不那么重要了。指南继续推荐40岁以上、既往无ASCVD事件的糖尿病患者服用他汀。虽然这对于其中的高风险人群来说是合适的,但相当大一部分患者风险较低,通过CAC评估来识别。


新版指南降低了启动他汀类药物治疗的CAC阈值。2013 ACC/AHA胆固醇治疗指南中,对于未达到中、高强度他汀类药物治疗标准、CAC至少300 AU或至少达到年龄/性别/种族/民族第75百分位的患者,他汀类药物为IIb类推荐。在新版指南中,CAC标准降低为至少100 AU或至少达到年龄/性别/种族/民族第75百分位。


医脉通摘译自:Rhanderson Cardoso, Roger S. Blumenthal, Seth S. Martin. New advances in preventive cardiology: A critical appraisal of 2018 cholesterol guidelines. Healio. November 21, 2018.

 

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