细数胰十二指肠切除术中探查肠系膜上动脉的 6 种方法

2019-01-08 18:13:00
admin
转贴:
医脉通-普外-资讯
26291

作者:张彬


胰十二指肠切除的手术技术在不断进步,以往所谓的「不可切除胰腺癌」常常以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)受侵犯为标准,而现在联合静脉切除+血管重建的技术使静脉侵犯的胰头和钩突肿瘤的切除率明显提高,且相关临床研究已证实该手术方式对患者预后有积极意义。因此,目前「不可切除胰腺癌」的焦点由静脉转移到动脉上。


2015 版 NCCN 指南中将肠系膜上动脉(SMA)受侵犯>180°定义为「不可切除」;PV-SMV 受侵犯但未累及近端远端可切除重建的,SMA 受侵犯 ≤ 180°定义为「可能切除」,如做到 R0 切除能使患者受益。


图 1 2015 版 NCCN 指南截图


传统的胰十二指肠切除手术流程中,探查步骤常以 PV-SMV 在胰颈后方能否会师作为能否切除的标准,离断胃、胆管、空肠及胰颈之后,在切除钩突过程中才会暴露和解剖 SMA,此时如发现动脉受侵犯,手术过程已无法逆转,勉强切除将导致出血及肿瘤残留,影响预后。


图 2 肠系膜上动脉(SMA)解剖



因此,以动脉为肿瘤可切除性判断焦点的胰十二指肠切除术,应早期针对性地探查 SMA,这是目前热门的「动脉优先入路」的手术关键思路。


那么就让我们一起来盘点一下术中探查 SMA 的几条主要入路:



图 3 箭头示不同手术入路


后方入路(Posterior approach)


后方入路优先暴露 SMA 的右上缘。


图 4 后方入路手术视野


通过扩大的 Kocher 手法,将结肠肝区向下推移,沿胰头后方间隙向左侧拓展,分离 Treitz 融合筋膜,将胰头十二指肠从后腹膜游离,直至下腔静脉左侧,显露左肾静脉。


SMA 在左肾静脉上方从腹主动脉发出,这样可以很容易暴露 SMA 根部,判断肿瘤侵犯程度,方便胰十二指肠下动脉(IPDA)的辨认,也便于 13、14、16 组淋巴结的清扫。


钩突内侧入路(Medial uncinate approach)


钩突内侧入路优先暴露 SMA 的右下缘


图 5  钩突内侧入路手术视野



同样行 Kocher 手法,沿十二指肠水平段前方向左侧分离,能找到 SMV 及其分支,切开右侧 Toldt 线游离右半结肠及小肠系膜,将右半结肠及小肠翻向左侧,SMV 随之牵向左侧,即可以暴露出胰腺钩突极其内侧的 SMA。


如进一步离断近端空肠,将其从肠系膜血管后方拖至右侧,可以使 SMA 顺时针旋转至 SMV 右后方,同时使 IPDA 旋转至 SMA 右侧,将胰腺系膜展平,便于钩突的切除。


此方法和后入路结合,可从 SMA 根部向下与钩突下方会师,悬吊后将钩突切缘清晰暴露,方便腹膜后切缘的彻底清扫,提高 RO 切除率。


图 6 联合入路手术示意图


结肠下入路/肠系膜入路(Inferior infracolicapproach/Mesenteric approach)


结肠下入路/肠系膜入路优先暴露 SMA 前面。


图 7  结肠下入路/肠系膜入路手术视野


当肿瘤侵犯横结肠系膜,必须在横结肠系膜下方显露 SMA。


提起横结肠系膜,循结肠中动脉(MCA)找到起始部,在触及 SMA 搏动处切开肠系膜,直接暴露 SMA 和 SMV,必要时可在根部离断 MCA 以获得更好的暴露。在 SMA 右侧可发现 IPDA 起始部,向后上方走形,从 SMV 后方注入钩突。


此方法可以在肿瘤下方显露 SMA 根部,可保证 en-bloc 切除侵犯的横结肠系膜。


左侧入路(Left appoach)


左侧入路优先暴露 SMA 左侧缘。


图 8 左侧入路手术视野及示意图


将近端空肠向左侧牵拉,在根部离断第一和第二空肠支,暴露 SMA 的左侧缘,进一步牵拉空肠可使 SMA 逆时针旋转,从而使 IPDA 从 SMA 后方转至左侧,便于暴露和离断。


随后,将松解的 SMA 向右前方牵拉,暴露出后方的 SMV 及其第一空肠支并予离断。


至此,肠系膜上血管与近端空肠系膜分离,将空肠离断后从血管后方牵至右侧,可充分暴露钩突与血管的关系,提高 R0 切除率。


左后入路(Left posterior approach)


左后入路优先暴露 SMA 后缘。


图 9 左后入路手术视野


在 Treitz 韧带处切开十二指肠空肠曲外侧腹膜,沿小肠系膜根部向右下方游离,可将小肠及其系膜从后腹膜游离并向右前方翻起,此时可显露腹主动脉及横跨前方的左肾静脉,在左肾静脉上方可发现被翻起的 SMA 的根部。


此方法与右后入路结合,可做到 SMA 根部 360°游离,如有异常肝右动脉发自 SMA,将很容易发现并加以保护。


上入路(superior approach)


上入路优先暴露 SMA 上缘。


图 10 上入路手术视野


解剖肝十二指肠韧带,在胰腺上方游离出肝总动脉(CHA),沿动脉向右侧分离出胃十二指肠动脉(GDA),在后方暴露 PV 并与下方 SMV 会师,悬吊胰颈并向下牵拉。


沿 CHA 向左侧游离暴露出腹腔干根部及腹主动脉,沿腹主动脉向下寻找 SMA 的起始部。对于 SMA 分叉较低的该方法暴露较困难。


动脉入路的意义


动脉入路的优点在于:


早期判断肿瘤的可切除性;


实现以 SMA 为轴的胰腺系膜的完整切除,利于后腹膜切缘的 R0 切除;


早期结扎 IPDA,减少术中出血;


早期发现异位肝动脉避免损伤;


可以很好地与钩突优先、联合静脉切除重建等配合,提高手术效率和质量。


文章推荐
作者:广东省中医院珠海医院骨六科  张梅刃临床资料患者,男,44岁,因“摔伤致左踝肿痛、活动受限1h”入院。患者于2018年3月18日参加足球比赛时,不慎摔伤致左踝肿痛,活动受限,不能站立行走,无头颅外伤,当时无昏迷,无恶心呕吐,随即至我院急诊就诊,行左踝关节X线片示左踝外踝骨折,左踝关节退变(图1a,1b)。并以“左外踝骨折、左内侧三角韧带损伤”收入院。查体:左踝关节肿胀,内外踝部压痛...
人民网北京11月12日电(记者 杨迪)国务院联防联控机制今日就加强冬季疫情防控和深入开展爱国卫生运动有关情况举行新闻发布会。国家卫健委副主任李斌在会上表示,流感疫苗是有效的预防流行性感冒的一个手段。截至11月9日,全国流感疫苗的接种量约是2500万剂,已经接近去年的接种量。李斌介绍,从我们国家的疫苗分类来说,流感疫苗属于非免疫规划的疫苗,也就是我们通俗讲的“二类疫苗”。“二类疫苗”是由居...
人民网北京11月12日电(记者 杨迪)据国家卫健委官网消息,为全面落实党中央、国务院关于加强常态化疫情防控工作的决策部署,全国爱卫办制定印发《关于开展冬春季爱国卫生运动 助力常态化疫情防控的通知》(以下简称《通知》),指导各地以提升环境卫生质量、培养文明卫生习惯、强化病媒生物防制等为重点,持续深入开展冬春季爱国卫生运动。《通知》提出五项要求。一是持续推进环境卫生整治,营造健康安全环境。各...
人民网北京11月12日电(记者 杨迪)国务院联防联控机制今日就加强冬季疫情防控和深入开展爱国卫生运动有关情况举行新闻发布会。移民局副局长尹成基在会上指出,根据近期国际疫情形势,国家移民管理局坚决落实党中央、国务院的决策部署,把外防输入作为我们当前工作的重中之重,结合冬季口岸边境季节性的特点,继续强化移民出入境管理措施,主要体现在“四个严”上。尹成基表示,一是严格口岸通道管控。疫情爆发以来...
人民网北京11月12日电(记者 杨迪)国务院联防联控机制今日就加强冬季疫情防控和深入开展爱国卫生运动有关情况举行新闻发布会。海关总署进出口食品安全局局长毕克新在会上表示,毕克新称,疫情发生以来,全国海关坚守国门第一线,采取了一系列有力措施,尽最大的可能遏制疫情通过口岸扩散蔓延。特别是进入秋冬季以来,我们毫不放松抓好常态化的疫情防控工作。一方面,继续加严对入境人员的卫生检疫。在水陆空口岸对...
人民网北京11月12日电(记者 杨迪)国务院联防联控机制今日就加强冬季疫情防控和深入开展爱国卫生运动有关情况举行新闻发布会。国家卫健委副主任李斌在会上表示,经多次组织专家对冬季疫情形势进行研判。目前全球新冠肺炎疫情加速蔓延形势下,我国面临境外输入病例导致本地传播风险增大,冬季将处于疫情零星散发状态,局部地区可能发生聚集性疫情,加之冬季其他呼吸道传染病进入高发期,我国疫情防控工作一刻都不能放松。...
发表评论
评论通过审核后显示。
热门文章
最新文章