细数胰十二指肠切除术中探查肠系膜上动脉的 6 种方法
- 2019-01-08 18:13:00
- admin
- 转贴:
- 医脉通-普外-资讯
- 26932
作者:张彬
胰十二指肠切除的手术技术在不断进步,以往所谓的「不可切除胰腺癌」常常以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)受侵犯为标准,而现在联合静脉切除+血管重建的技术使静脉侵犯的胰头和钩突肿瘤的切除率明显提高,且相关临床研究已证实该手术方式对患者预后有积极意义。因此,目前「不可切除胰腺癌」的焦点由静脉转移到动脉上。
2015 版 NCCN 指南中将肠系膜上动脉(SMA)受侵犯>180°定义为「不可切除」;PV-SMV 受侵犯但未累及近端远端可切除重建的,SMA 受侵犯 ≤ 180°定义为「可能切除」,如做到 R0 切除能使患者受益。
图 1 2015 版 NCCN 指南截图
传统的胰十二指肠切除手术流程中,探查步骤常以 PV-SMV 在胰颈后方能否会师作为能否切除的标准,离断胃、胆管、空肠及胰颈之后,在切除钩突过程中才会暴露和解剖 SMA,此时如发现动脉受侵犯,手术过程已无法逆转,勉强切除将导致出血及肿瘤残留,影响预后。
图 2 肠系膜上动脉(SMA)解剖
因此,以动脉为肿瘤可切除性判断焦点的胰十二指肠切除术,应早期针对性地探查 SMA,这是目前热门的「动脉优先入路」的手术关键思路。
那么就让我们一起来盘点一下术中探查 SMA 的几条主要入路:
图 3 箭头示不同手术入路
后方入路(Posterior approach)
后方入路优先暴露 SMA 的右上缘。
图 4 后方入路手术视野
通过扩大的 Kocher 手法,将结肠肝区向下推移,沿胰头后方间隙向左侧拓展,分离 Treitz 融合筋膜,将胰头十二指肠从后腹膜游离,直至下腔静脉左侧,显露左肾静脉。
SMA 在左肾静脉上方从腹主动脉发出,这样可以很容易暴露 SMA 根部,判断肿瘤侵犯程度,方便胰十二指肠下动脉(IPDA)的辨认,也便于 13、14、16 组淋巴结的清扫。
钩突内侧入路(Medial uncinate approach)
钩突内侧入路优先暴露 SMA 的右下缘
图 5 钩突内侧入路手术视野
同样行 Kocher 手法,沿十二指肠水平段前方向左侧分离,能找到 SMV 及其分支,切开右侧 Toldt 线游离右半结肠及小肠系膜,将右半结肠及小肠翻向左侧,SMV 随之牵向左侧,即可以暴露出胰腺钩突极其内侧的 SMA。
如进一步离断近端空肠,将其从肠系膜血管后方拖至右侧,可以使 SMA 顺时针旋转至 SMV 右后方,同时使 IPDA 旋转至 SMA 右侧,将胰腺系膜展平,便于钩突的切除。
此方法和后入路结合,可从 SMA 根部向下与钩突下方会师,悬吊后将钩突切缘清晰暴露,方便腹膜后切缘的彻底清扫,提高 RO 切除率。
图 6 联合入路手术示意图
结肠下入路/肠系膜入路(Inferior infracolicapproach/Mesenteric approach)
结肠下入路/肠系膜入路优先暴露 SMA 前面。
图 7 结肠下入路/肠系膜入路手术视野
当肿瘤侵犯横结肠系膜,必须在横结肠系膜下方显露 SMA。
提起横结肠系膜,循结肠中动脉(MCA)找到起始部,在触及 SMA 搏动处切开肠系膜,直接暴露 SMA 和 SMV,必要时可在根部离断 MCA 以获得更好的暴露。在 SMA 右侧可发现 IPDA 起始部,向后上方走形,从 SMV 后方注入钩突。
此方法可以在肿瘤下方显露 SMA 根部,可保证 en-bloc 切除侵犯的横结肠系膜。
左侧入路(Left appoach)
左侧入路优先暴露 SMA 左侧缘。
图 8 左侧入路手术视野及示意图
将近端空肠向左侧牵拉,在根部离断第一和第二空肠支,暴露 SMA 的左侧缘,进一步牵拉空肠可使 SMA 逆时针旋转,从而使 IPDA 从 SMA 后方转至左侧,便于暴露和离断。
随后,将松解的 SMA 向右前方牵拉,暴露出后方的 SMV 及其第一空肠支并予离断。
至此,肠系膜上血管与近端空肠系膜分离,将空肠离断后从血管后方牵至右侧,可充分暴露钩突与血管的关系,提高 R0 切除率。
左后入路(Left posterior approach)
左后入路优先暴露 SMA 后缘。
图 9 左后入路手术视野
在 Treitz 韧带处切开十二指肠空肠曲外侧腹膜,沿小肠系膜根部向右下方游离,可将小肠及其系膜从后腹膜游离并向右前方翻起,此时可显露腹主动脉及横跨前方的左肾静脉,在左肾静脉上方可发现被翻起的 SMA 的根部。
此方法与右后入路结合,可做到 SMA 根部 360°游离,如有异常肝右动脉发自 SMA,将很容易发现并加以保护。
上入路(superior approach)
上入路优先暴露 SMA 上缘。
图 10 上入路手术视野
解剖肝十二指肠韧带,在胰腺上方游离出肝总动脉(CHA),沿动脉向右侧分离出胃十二指肠动脉(GDA),在后方暴露 PV 并与下方 SMV 会师,悬吊胰颈并向下牵拉。
沿 CHA 向左侧游离暴露出腹腔干根部及腹主动脉,沿腹主动脉向下寻找 SMA 的起始部。对于 SMA 分叉较低的该方法暴露较困难。
动脉入路的意义
动脉入路的优点在于:
早期判断肿瘤的可切除性;
实现以 SMA 为轴的胰腺系膜的完整切除,利于后腹膜切缘的 R0 切除;
早期结扎 IPDA,减少术中出血;
早期发现异位肝动脉避免损伤;
可以很好地与钩突优先、联合静脉切除重建等配合,提高手术效率和质量。
- 下载|2019-2017中国卫生和计划生育统计年鉴
- 早期食管癌(图谱)系列:白光与碘染
- 首届中国保险业创新发展高峰论坛在京举行 人民好保险平台正式上线
- 抗癌免疫药PD-1大战,拼的不仅仅是速度和价格
- 《扶贫攻坚 健康同行 -- 肝炎健康促进与防治项目》一期圆满收官
- 国务院明确深化医改2018年下半年重点工作任务,件件少不了信息化
- 卫材乐卫玛荣膺“2018年度十大创新药物
- 大咖驾到!听沈惠青主任如何给功能性便秘患儿支招
- 【医览日报】2018-09-07
- 动态增强MR成像在胰腺疾病中的应用
- 预防心脏病学的新进展:审视2018AHA胆固醇治疗指南
- 细数胰十二指肠切除术中探查肠系膜上动脉的 6 种方法