精准诊断与内分泌治疗助力mHSPC全程规范化管理 | 病例分享

近年来，前列腺癌的诊疗水平取得明显进步，患者的生存预后得到改善。为了进一步促进临床医师在前列腺癌领域的学术水平和专业技能的发展，前列腺癌规范化诊疗项目共优选出12份病历。本次我们分享的第一份病历来自中山大学孙逸仙纪念医院刘皓老师；第二份病历来自空军军医大学西京医院武鹏老师。

病例一

病例作者：中山大学孙逸仙纪念医院，刘皓

病史及辅助检查

• 患者男性，70岁。主诉：进行性排尿困难6月余，腰痛2周。

• 现病史：6月余前出现排尿踌躇、排尿费力症状，近期症状进行性加重。2周前患者出现腰部疼痛，活动时加重，休息可改善，体重约下降1kg。

• 直肠指诊：前列腺偏大，约5*5*4cm，质硬，可及结节，中央沟消失，与直肠无明显粘连。

• PSA：T-PSA85.21ng/ml。

• MRI：前列腺癌累及双侧精囊腺，盆腔淋巴结无增大，盆腔诸骨未见明确转移。

• 采用PSMA-PET CT寻找前列腺肿瘤病灶：

图1 PSMA-PET CT检查发现骨盆3个转移病灶

诊断结果

1、前列腺癌（cT3bN0M0，Gleason4+4=8， ISUP Grade 4）

2、去势敏感性转移性前列腺癌（分期：T3N0M1b，危险度分层：临界高危）

治疗经过

• 基于患者的预后情况，患者接受雄激素剥夺治疗（ADT）+阿比特龙（1000mg qd）+强的松（5mg qd）治疗，术后3月复查显示疾病控制良好：PSA为0.755 ng/ml；T<0.087 nmol/l；LH<0.100 mIU/ml；无疼痛发作；IPSS 7。

• 治疗后出现下肢水肿、乏力、头晕等不良事件，实验室检查发现低钾血症、心功能不全。急诊给予补钾，利尿处理，随后继续ADT+阿比特龙治疗，改用地塞米松（0.75mg qd），限制盐摄入，口服补钾并监测。

• 2020年5月8日末次随访，疾病控制良好：T-PSA 0.003 ng/ml；T<0.087 nmol/l；LH<0.100 mIU/ml；血钾3.74 mmol/L。患者依然拒绝放疗。

病例分析

新型影像学技术（PSMA-PET）可以发现更多地前列腺肿瘤病灶。该患者被确诊为mHSPC，基于患者的预后情况，患者接受ADT+阿比特龙。

STAMPEDE研究结果显示1，临界高危患者用阿比特龙效果较好。该研究纳入了各种风险度的mHSPC患者，旨在评估不同治疗策略在局部晚期或转移性激素初治前列腺癌的系统治疗中的疗效。结果显示，阿比特龙联合治疗组和单独ADT治疗组的3年总生存（OS）率分别为83% vs 76%（HR=0.63, 95%CI 0.52-0.76，P＜0.001），与单独ADT治疗相比，阿比特龙联合治疗具有显著生存优势，降低37%死亡风险。

图2 与单独ADT治疗相比，阿比特龙联合治疗具有显著生存优势

此外，基于LATITUDE研究以及CHAARTED研究的分析显示，阿比特龙可以改善不同危险度mHSPC患者的结局2。

表1 阿比特龙改善不同危险度mHSPC患者的结局

值得注意的是，心血管疾病是仅次于前列腺癌本身的死亡原因。TITAN研究以及ENZAMET研究发现，阿帕他胺、恩扎卢胺等新型AR抑制剂可成为合并心血管疾病患者的一种治疗选择。其中，TITAN研究3对比了阿帕他胺联合ADT与单独使用ADT治疗mHSPC的疗效。结果显示：相比对照组，阿帕他胺治疗组影像学进展或死亡风险降低52%；死亡风险降低33%，OS仍在持续随访中，已得到统计学差异。

专家观点

魏强，四川大学华西医院

mHSPC属于前列腺癌的晚期阶段，但若能加以及时、有效的治疗，仍有希望维持较好的生存状态并延长生命。然而化疗、放疗等治疗手段无法满足患者的需求。新型内分泌药物的出现改变了mHSPC治疗格局。其中，阿比特龙可以同时作用于睾丸、肾上腺和肿瘤细胞，从而全源阻断雄激素生成。LATITUDE研究探索了采用阿比特龙方案治疗新诊断高危mHSPC患者的疗效。研究发现，阿比特龙方案可显著改善新诊高危mHSPC患者OS及影像学无进展生存（rPFS）。STAMPEDE研究进一步验证了阿比特龙对于mHSPC患者的治疗效果。研究显示，阿比特龙治疗对于高危/高负荷患者均有显著生存获益，且mHSPC阶段长期使用具有稳定的疗效及良好耐受性。2

此外，非癌症死亡在癌症患者中占比逐渐增加，特别是心血管疾病。新型AR抑制剂（如阿帕他胺等）对于合并心血管疾病的前列腺癌患者可能是一个合理的选择。

病例二

病例作者：空军军医大学西京医院，武鹏

病史及辅助检查

• 患者男性，40岁，主诉：排尿困难，下腹部憋胀2周。

• 2018年3月8日，初始前列腺特异性抗原（PSA）为47.99 ng/ml。

• 2018年3月12日接受第1次68Ga-PSMA-PET/CT检查：

图3 首次 68Ga-PSMA-PET/CT检查结果

• 2018年3月16日检查盆部MRI：

图4 前列腺异常改变，考虑前列腺癌并膀胱后壁受累，双侧髂血管旁多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移

诊断结果

1、前列腺癌（分期：T4N1M1a，危险度：高危）

2、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）

治疗经过

• 2018年4月，给予联合雄激素阻断（CAB）+化疗，方案为：戈舍瑞林+比卡鲁胺+多西他赛

• 2018年8月30日行第2次 68Ga-PSMA-PET/CT：

图5 第2次 68Ga-PSMA-PET/CT检查结果

• 2018年9月23日，PSA降至0.225 ng/ml。

• 2018年9月26日进行前列腺癌根治性手术，术后随访继续内分泌治疗。

图6 随访期间PSA的变化

图7 随访期间睾酮的变化

• 2019年4月10日行第3次 68Ga-PSMA-PET/CT：

图8 第3次 68Ga-PSMA-PET/CT检查结果

• 进行盆腔延伸野及前列腺瘤床区和肿大淋巴结姑息性放疗。2019年7月10日-2020年4月9日随访PSA和睾酮：

图9 随访期间PSA的变化

图10 随访期间睾酮的变化

• 2020年1月20日行第4次 68Ga-PSMA-PET/CT：

图11 第4次 68Ga-PSMA-PET/CT检查结果

目前，患者接受曲普瑞林+阿比特龙+转移灶放疗进行治疗，PSA：17.23 ng/ml；睾酮：21.5 ng/dL。

病例分析

该患者被确诊为mHSPC，为了使其能够接受精准治疗，在术前应用68Ga-PSMA PET精准诊断前列腺癌；术中靶向近红外荧光手术精准切除前列腺癌及转移淋巴结；术后定期随访以精准管控前列腺癌。

68Ga-PSMA-PET/CT是一种基于前列腺特异性膜抗原（PSMA）分子进行成像的影像学诊断技术，可以在分子层面特异性地识别和定位肿瘤病灶。68Ga-PSMA-PET/CT和PSA水平有很强的相关性，PSA水平的增加通常意味着前列腺癌的进展。PET/CT是根据生理层面进行诊断，而传统影像学检查如MRI及CT是根据病灶解剖层面进行诊断。

PSMA是一种2型跨膜蛋白，特异性表达在前列腺组织细胞膜上，在癌组织中的表达量是正常组织的100-1000倍，而且表达量与肿瘤组织的病理等级正相关。68Ga-PSMA-PET/CT不仅可对初诊的中、高危前列腺癌患者进行准确分期，还可以检测生化复发患者的复发病灶，对发生转移的患者进行再分期，评估肿瘤负荷，辅助确定合适的治疗方案。

专家观点

周芳坚，中山大学肿瘤防治中心

多项研究证实，18F-FDG PET-CT、传统影像学检查、18F-fluciclovine PET-CT等检查手段在前列腺癌的应用上存在“盲区”，开发性能更加优良的前列腺显像剂有助于弥补上述不足。

Ga- PSMA PET/CT在前列腺癌诊疗中是临床医学领域的top1研究成果。本例患者采用68Ga-PSMA-PET/CT对前列腺癌诊疗进行精准化管理。其在前列腺癌全程管理（包括诊断、评估、治疗、随访等）中显示出较好的价值。

对于mHSPC患者的治疗，病例中还应用了曲普瑞林+阿比特龙+转移灶放疗获得较好的疗效。近年来，STAMPEDE等多项研究表明，新型内分泌治疗药物阿比特龙对于mHSPC患者有着令人鼓舞的治疗效果，同时国际著名指南推荐阿比特龙用于新诊高危mHSPC标准治疗用药。

另外，成立前列腺癌MDT团队至关重要，其有助于让患者在诊断和治疗中获益最大化。未来，对于减瘤性前列腺癌根治术手术时机的把握，挽救性治疗的方式，药物的选择以及新型内分泌治疗的时机是否可以提前等问题也值得进一步探索。

近年来，大量新药不断研发并进入临床应用，前列腺癌治疗手段日趋多样化。希望通过临床医师分享的临床案例和诊疗经验，促进广大泌尿外科医生和肿瘤科医生诊治水平的进一步提升。

参考文献：

1. James ND, et al. Abiraterone for prostate cancer not previously treated with hormone therapy. N Engl J Med.2017,377(4):338-351.

2. Hoyle et al. Abiraterone in “High-” and “Low-risk” Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer. Eur Urol.2019:719-728.

3. Chi KN, et al. Apalutamide for Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer . N Engl J Med. 2019,381(1):13-24.